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2023医改新政策细则解读,2023武汉市医保新政策重点解读,一文看懂新医保

2023-02-21 12:01
来源:网络

2月1日起,武汉市将实行新的医疗保险政策。 对医疗保险新政策变化的重点和疑问的解答如下

变化1:新增门诊报销

调整前,门诊只能使用现金或医保卡余额。

调整后,门诊达到支付线后,在一定程度上进行报销。 (参照下图)

年度支付线(所谓的“门槛费”

在职人员调整为700元,退休人员调整为500元。

年度限额

在职人员3500元,退休人员4000元。

偿还率

an >在职职工:一级医院为80%,二级医院为60%,三级医院为50%,

退休人员:一级医院为84%,二级医院为68%,三级医院为60%。



变化2:医保每月到账金额变化。


调整前,医保卡入账金额通常为参保缴费基数的大约3~5%


调整后,医保卡入账金额为参保缴费基数的2%,退休人员定额发放每月83元。


最直接的表现是,个人医保账户每月到账的金额会减少。



变化3:医保个人账户可以实现家庭共济。


调整前,医保个人账户虽然可以在医保定点药店为亲属购买药品,但在医院门诊无法使用。


调整后,在医院也可以使用直系亲属的医保卡余额进行支付。


共济范围仅限直系亲属,如父母,配偶,子女,不包含兄弟姐妹(旁系亲属)。


适用范围为定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。


无法使用直系亲属的医保直接参与报销,但能够使用直系亲属的医保余额支付。


使用前必须开通职工医保个人账户共济,使用人与授权人进行绑定,使用手机下载安装湖北智慧医保APP进行操作



疑问1:现在药店不报销,医院虽然报销但就诊流程复杂开药难怎么办?


针对新医改发布后出现的新问题新情况,全市各区已督促所有门诊统筹医疗机构开放便民门诊,做到应开尽开,对于仅有购药需求的患者,便民门诊免除挂号费及诊疗费。



疑问2:年度限额是什么意思?


在职职工年度限额3500元,退休人员年度限额4000元


支付限额在一个自然年度内有效,不滚存、不累计,不能转让他人使用。


即超过年度限额后的部分无法进行报销,当年未使用完的限额也不能留到来年使用。



疑问3:一级,二级,三级医院是什么意思?


一级医院

是直接向一定人口的社区提供预防,医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。


二级医院

是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学科研任务的地区性医院。


三级医院

是向几个地区提供的高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。




疑问4:职工医保普通门诊统筹和慢性病门诊待遇是否有冲突?会不会相互影响限额?


职工医保普通门诊统筹单独计算限额,和慢性病门诊待遇不冲突,也不互相影响限额。


但需要注意,同一笔费用不能重复享受两种待遇。




举例说明


案例1:张女士,武汉市在职职工,先在一级医院就诊,发生门诊费用500元,之后在三级医院就诊,发生门诊费用2500元,其中300元不在统筹基金报销范围,一共能报销多少钱,自付多少钱?


报销费用:(500+2500-700-300)*50%=1000元

注:500为一级医院门诊费用,2500为三级医院门诊费用,700为起付线,300为无法报销费用,50%为武汉市在职职工在三级医院报销比例。


自付费用:3000-1000=2000元

注:3000为张女士在一级医院及三级医院门诊所有门诊费用合计,1000为共计报销金额。


解释:张女士在一级医院门诊就诊,门诊费用500元,因未达到700元起付线(门槛费),因此需全额自费支付,

之后在三级医院门诊就诊,产生200元费用后达到起付线700元,自动激活统筹报销,之后的2300元进入报销环节,因有300元不在报销范围,因此计算费用为2300-300=2000元,因为三级医院报销比例为50%,因此实际报销费用为2000*50%=1000元。


案例2:陈爹爹,武汉市退休人员,先在三级医院就诊,发生门诊费用2000元,其中200元不在统筹基金,之后在一级医院就诊,发生门诊费用1000元,其中100元不在统筹基金,一共能报销多少钱,自付多少钱?


报销费用:(2000-500-200)*60%+(1000-100)*84%=1536


注:2000为三级医院门诊费用,500为退休人员起付线,200为无法报销费用,60%为退休人员在三级医院报销比例,在三级医院产生门诊费用2000元,扣除起付线及无法报销费用后,报销费用为780元

1000为一级医院门诊费用,100为无法报销费用,84%为退休人员在一级医院报销比例,在一级医院产生门诊费用1000元,扣除100元无法报销费用后,报销费用为756元。


自付费用:3000-1536=1464元


注:3000为陈爹爹在三级医院和一级医院门诊费用合计,1536为报销费用合计


解释:陈爹爹在三级级医院门诊就诊,门诊费用2000元,达到500元起付线(门槛费)后自动进入统筹报销环节,减去无法报销的200元,退休人员在三级医院报销比例为60%。因此根据公式(2000-500-200)*60%共计报销780元,个人该次自费支出1220。

之后在一级医院门诊就诊,因已经达到起付线,但有100元不在报销范围,因此可报销费用为1000-100元,因为退休人员在一级医院报销比例为84%,因此根据公式(1000-100)*84%共计报销756元,个人该次自费支出244元。


注:医保目录乙类项目,个人需先支付10%,因算法复杂,且对总额影响不大,在此不做举例。



小编注:既往医保政策实施后出现大型三甲医院人满为患,基层医院门可罗雀,小疾病为报销却办理住院治疗,用医保买米买油买洗衣粉,甚至违法套现的乱象举不胜举,在此不展开篇幅赘叙。


新医保政策实施对该类乱象能起到遏制作用,向基层医院引流,分散大型医院压力,医保的存在不是为了提高个人生活品质,是大家生命健康安全的最后一道防线,新医保政策的实施,需要大家的理解和支持。让医保回到保护我们健康的轨道上来。

2023医改新政策细则解读
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