2月1日起,武汉市将实行新的医疗保险政策。 对医疗保险新政策变化的重点和疑问的解答如下
调整后,门诊达到支付线后,在一定程度上进行报销。 (参照下图)
年度支付线(所谓的“门槛费”
在职人员调整为700元,退休人员调整为500元。
年度限额
在职人员3500元,退休人员4000元。
偿还率
an >在职职工:一级医院为80%,二级医院为60%,三级医院为50%,退休人员:一级医院为84%,二级医院为68%,三级医院为60%。
变化2:医保每月到账金额变化。
调整前,医保卡入账金额通常为参保缴费基数的大约3~5%
调整后,医保卡入账金额为参保缴费基数的2%,退休人员定额发放每月83元。
最直接的表现是,个人医保账户每月到账的金额会减少。
变化3:医保个人账户可以实现家庭共济。
调整前,医保个人账户虽然可以在医保定点药店为亲属购买药品,但在医院门诊无法使用。
调整后,在医院也可以使用直系亲属的医保卡余额进行支付。
共济范围仅限直系亲属,如父母,配偶,子女,不包含兄弟姐妹(旁系亲属)。
适用范围为定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
无法使用直系亲属的医保直接参与报销,但能够使用直系亲属的医保余额支付。
使用前必须开通职工医保个人账户共济,使用人与授权人进行绑定,使用手机下载安装湖北智慧医保APP进行操作
疑问1:现在药店不报销,医院虽然报销但就诊流程复杂开药难怎么办?
针对新医改发布后出现的新问题新情况,全市各区已督促所有门诊统筹医疗机构开放便民门诊,做到应开尽开,对于仅有购药需求的患者,便民门诊免除挂号费及诊疗费。
疑问2:年度限额是什么意思?
在职职工年度限额3500元,退休人员年度限额4000元
支付限额在一个自然年度内有效,不滚存、不累计,不能转让他人使用。
即超过年度限额后的部分无法进行报销,当年未使用完的限额也不能留到来年使用。
疑问3:一级,二级,三级医院是什么意思?
一级医院
是直接向一定人口的社区提供预防,医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。
二级医院
是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。
三级医院
是向几个地区提供的高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
疑问4:职工医保普通门诊统筹和慢性病门诊待遇是否有冲突?会不会相互影响限额?
职工医保普通门诊统筹单独计算限额,和慢性病门诊待遇不冲突,也不互相影响限额。
但需要注意,同一笔费用不能重复享受两种待遇。
举例说明
案例1:张女士,武汉市在职职工,先在一级医院就诊,发生门诊费用500元,之后在三级医院就诊,发生门诊费用2500元,其中300元不在统筹基金报销范围,一共能报销多少钱,自付多少钱?
报销费用:(500+2500-700-300)*50%=1000元
注:500为一级医院门诊费用,2500为三级医院门诊费用,700为起付线,300为无法报销费用,50%为武汉市在职职工在三级医院报销比例。
自付费用:3000-1000=2000元
注:3000为张女士在一级医院及三级医院门诊所有门诊费用合计,1000为共计报销金额。
解释:张女士在一级医院门诊就诊,门诊费用500元,因未达到700元起付线(门槛费),因此需全额自费支付,
之后在三级医院门诊就诊,产生200元费用后达到起付线700元,自动激活统筹报销,之后的2300元进入报销环节,因有300元不在报销范围,因此计算费用为2300-300=2000元,因为三级医院报销比例为50%,因此实际报销费用为2000*50%=1000元。
案例2:陈爹爹,武汉市退休人员,先在三级医院就诊,发生门诊费用2000元,其中200元不在统筹基金,之后在一级医院就诊,发生门诊费用1000元,其中100元不在统筹基金,一共能报销多少钱,自付多少钱?
报销费用:(2000-500-200)*60%+(1000-100)*84%=1536
注:2000为三级医院门诊费用,500为退休人员起付线,200为无法报销费用,60%为退休人员在三级医院报销比例,在三级医院产生门诊费用2000元,扣除起付线及无法报销费用后,报销费用为780元
1000为一级医院门诊费用,100为无法报销费用,84%为退休人员在一级医院报销比例,在一级医院产生门诊费用1000元,扣除100元无法报销费用后,报销费用为756元。
自付费用:3000-1536=1464元
注:3000为陈爹爹在三级医院和一级医院门诊费用合计,1536为报销费用合计
解释:陈爹爹在三级级医院门诊就诊,门诊费用2000元,达到500元起付线(门槛费)后自动进入统筹报销环节,减去无法报销的200元,退休人员在三级医院报销比例为60%。因此根据公式(2000-500-200)*60%共计报销780元,个人该次自费支出1220。
之后在一级医院门诊就诊,因已经达到起付线,但有100元不在报销范围,因此可报销费用为1000-100元,因为退休人员在一级医院报销比例为84%,因此根据公式(1000-100)*84%共计报销756元,个人该次自费支出244元。
注:医保目录乙类项目,个人需先支付10%,因算法复杂,且对总额影响不大,在此不做举例。
小编注:既往医保政策实施后出现大型三甲医院人满为患,基层医院门可罗雀,小疾病为报销却办理住院治疗,用医保买米买油买洗衣粉,甚至违法套现的乱象举不胜举,在此不展开篇幅赘叙。
新医保政策实施对该类乱象能起到遏制作用,向基层医院引流,分散大型医院压力,医保的存在不是为了提高个人生活品质,是大家生命健康安全的最后一道防线,新医保政策的实施,需要大家的理解和支持。让医保回到保护我们健康的轨道上来。