孩子未做肝脏活检保险公司拒赔_法治在线丨儿童确诊疾病，保险公司拒绝赔付？法院化解难题

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法治在线丨儿童确诊疾病，保险公司拒绝赔付？法院化解难题

居住在北京的汪女士面临一桩保险纠纷，起因是她的小女儿不幸罹患重病，但在申请重大疾病保险赔偿时遭遇阻碍。保险公司以孩子未接受肝脏活检为由拒绝赔偿，引发了是否必须对幼童实施这一侵入性检查才能获得赔偿的疑问。

2024年5月，北京市西城区人民法院受理了一起关于重疾险赔偿的案件，追溯至前一年7月，汪女士的女儿在幼儿园体检中发现肝功能异常，随后被诊断出患有肝豆状核变性，这是一种由基因突变引起的铜代谢障碍疾病，涉及肝脏和神经系统的损害，医生建议即刻并长期治疗。

面对女儿的病情，汪女士忆起曾为她购买的重大疾病保险，遂提交理赔申请以缓解经济负担。然而，保险公司以疾病不符合合同规定的重大疾病标准为由拒绝赔付，指出小小未满足合同中关于严重肝豆状核变性的四项条件中的两项，特别是未进行肝脏活检。

庭审中，争议焦点集中在小小所患疾病是否符合合同定义的重大疾病，以及肝脏活检的必要性。保险公司坚持认为未经活检不足以证明病情严重，而原告方则强调已有其他诊断足以证明疾病符合保险赔偿条件，且活检对幼儿不必要且残忍。

法院最终裁决，认为小小所患疾病确属保险覆盖范围，且认为保险公司要求的四项条件过度限制了理赔，尤其是依赖于可能不必要的有创检查。鉴于基因检测已确诊，法院判定保险公司应赔付10万元。法官还指出，保险公司应改进说明义务，确保条款适应医疗技术发展，保障被保险人的权益，建议保险行业应及时更新条款，使之与现代医疗实践相匹配。

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