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今日(27日),国家医疗保障局举办新闻发布会,宣布实施《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》,标志着医保监管策略正从机构层面扩展至个人。这项新制度基于医保协议管理,针对医保支付的关键环节,采用类似驾照积分的管理方式,对定点医药机构的特定人员实施精细化动态管理。
据国家医保局官员解释,此制度涵盖两类人员:一是医疗机构的工作人员,包括直接为参保者服务的医护人员和技术人员,以及医保费用审核人员;二是定点零售药店的主要负责人。一旦这些人员因服务涉及医保基金使用,即自动纳入监管范畴。
对于违规行为,医保部门将依严重程度给予积分处罚,轻微违规1-3分,较重4-6分,严重7-9分,而欺诈医保等恶劣行为将直接记10-12分。年度积分达到9分者,将暂停1至6个月医保支付资格,期间的服务费用不予报销(急救情况除外)。积满12分者,则永久终止资格,且规定时间内不得重新申请。此外,积分信息全国共享,确保跨地区同步执行。
国家医保局强调,该制度与卫生健康部门和药品监督管理部门合作,共同强化“三医联动”机制,共享违规信息,协同提升监管效能。每位相关人员将建立独一无二的医保诚信档案,记录其医保法律遵守情况,这一档案伴随其职业生涯,促进全面合规。
通过实施医保支付资格管理,旨在精确打击医保基金滥用。以往,医保监管难以精准到个人,导致违规成本低,屡禁不止。现在,通过将监管范围扩大到个人,增强了监管的针对性和威慑力。今年的监管行动已在全国范围内展开,初步成效显著,追回违规使用医保资金逾百亿元。
国家医保局正致力于构建更加系统化、协调一致的监管体系,探索新型监管模式,以期形成长效机制。面对持续存在的医保基金违规使用问题,新制度通过直接对责任人实施监控和惩罚,提高了违规成本,有力推动了医保基金的合理使用,保护了宝贵的医保资源。
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