10天3位青年医生猝死 竟是一根血管惹的祸

　　6月30日，北京同仁医院的一位青年医生王辉不幸猝死，年仅32岁。

　　在王辉医生去世前两天，6月28日，河南省肿瘤医院乳腺科副主任医师张恒伟突发心梗不幸离世，享年48岁。

　　7月4日下午，中南大学湘雅医院青年副教授肖育众被发现晕倒在实验室，送医抢救无效去世!

　　短短10天里，接连3位优秀的青年医生去世。

　　摆一摆数据更可怕：每年全中国有55万人猝死，平均一分钟一个。而所有这些死亡背后，大多是一根血管在作妖。

　　福斯曼：无畏的先行者

　　这根血管，就是我们偶尔会提起的冠状动脉(Coronary Artery)。

　　70%的猝死是心源性猝死，而心源性猝死，绝大多数与冠状动脉病变有关。那么，这些冠状动脉到底哪里出了问题呢?

　　人们常常把心脏比作人体的发动机，不过跟发动机比起来，心脏有两个明显不同：

　　第一，发动机的位置很显眼，而心脏的外面有心包，心包的外面有胸骨，胸骨的外面有肌肉和皮肤，不要说摸想看一眼都难;

　　第二，发动机可以停，心脏不能停……

　　心脏(图片来源：WebMD)

　　心脏停搏1分钟内，抢救成功率是90%;超过5分钟，便下降到不足一半;超过6分钟，大脑就会出现不可逆转的损伤，乃至死亡。

　　所以，在很长一段时间里，医生们面临着非常尴尬的局面，要想知道冠状动脉怎么了，要么对患者进行开胸检查，承担谋杀的风险;要么只好等病人死了之后，进行尸体解剖。

　　直到医生沃纳·福斯曼(Werner Forssmann)决定做一个实验。

　　福斯曼(图片来源：)

　　沃纳·福斯曼在医学院读书的时候，见到一幅版画，版画记录了法国生理学家埃蒂内·马勒和奥古斯特·肖弗的实验。

　　他们对心脏内压产生兴趣，用一根导管，从马的颈静脉，伸到马的心脏内，顺利完成了测量。

　　福斯曼见到的画(图片来源：)

　　看到这里，他沉思：马的心脏可以承受导管的刺激，没有“罢工”，那么人的心脏呢?

　　福斯曼打算验证一下。他哄骗了一位好心的护士做自己的助手，以免情况不妙时可以及时抢救，趁其不注意，他将自己麻醉后切开手肘、分离出静脉，插入了一根导管，随后，在X光机的照射下，一点一点把导管送到了心脏里。

　　实验的结果是……他没死!

　　索尼斯：意外的发现

　　这个实验表明，人类的心脏也可以忍耐导管的刺激。随后，他又通过大量的实验找到了碘化钠。碘化钠跟他用的钡餐一样，属于造影剂，在X光机下都清晰可见。

　　绕开肌肉、胸骨，把导管插到患者心脏里，注射碘化钠，便能查看患者的血管情况。这个发现为他捧回了一个诺贝尔奖，也开启了轰轰烈烈的心脏介入治疗之门。

　　福斯曼在实验中拍摄下的图像(图片来源：Journal of Molecular Medicine)

　　有了福斯曼的实验案例，其他医生纷纷也开始了自己的进一步研究。梅森·索尼斯(F. Mason Sones)便是站在福斯曼肩膀上的那个人。

　　他为了给自己的设备——一台增强版X光机腾出地方。在自己的诊所里，挖了一个大坑，便于更好地观察患者的心脏影像，又在大坑里挖了一个小坑，蹲在患者身下，把潜望镜当作观察工具。

　　索尼斯(图片来源：The Annals of Thoracic Surgery)

　　索尼斯的设备(图片来源：The Pharos)

　　1958年，他在为一位患者进行心脏造影时，意外发生了。为了全面查看患者的心脏状态，必须让患者转身。而在转身的过程中，心脏导管的开口滑落到了冠状动脉中，而遵照他嘱咐给患者心脏注射造影剂的助手对此浑然不觉，仍然按照规定流程注入了30毫升造影剂。

　　索尼斯吓坏了：“冠状动脉可以承受这么多造影剂吗?如果不能，冠状动脉发生痉挛患者极有可能死去。”

　　法瓦洛罗：另辟蹊径

　　幸运的是，这一切没有发生。患者安然无恙，索尼斯也因此将心脏介入治疗带上了一个新的台阶。

　　既然冠状动脉能承受造影剂，那么，学者们就可以通过造影观察它。从1958年到1962年，索尼斯进行了一千例冠状动脉造影，详细研究了冠状动脉的结构。

　　冠状动脉分为左右两支，右支负责右心房、右心室的供血，左支负责左心房、左心室的供血。左心室负责把血液送往全身，负担最重、需氧最多，因而，左冠状动脉更为粗大，有更多的分支。

　　随着年龄的增长，脂肪会在冠状动脉里堆积，引起血管粥样硬化，进而导致血管变窄、心脏供血不足，也就是我们常说的冠心病(coronary artery disease，CAD)。

　　冠心病(图片来源：世界卫生组织)

　　除此以外，还有一种更为凶险的情况：左冠状动脉一旦发生病变，可能会连累窦房结。窦房结受累心脏便有可能停搏，引起心源性猝死。

　　有了索尼斯的样本，他的同事勒内·赫洛尼莫·法瓦洛罗(René Gerónimo Favaloro)很快想到一个修复冠状动脉的方法。

　　法瓦洛罗与索尼斯(图片来源于网络)

　　冠状动脉狭窄?此路不通，走旁路就是了——从患者的腿上，取一段血管，绕过冠状动脉的狭窄处，恢复心脏的供血。

　　这就是我们今天常说的心脏搭桥手术(CABG)。至此，整个医学界都松了一口气，“终于有了一个治疗冠状动脉病变的办法了!”

　　搭桥手术的原理(图片来源：搜狐)

　　格鲁恩齐克：超越的意义

　　但有一个人不满意。

　　安德烈亚斯·格鲁恩齐克(Andreas Grüntzig)医生，从医多年他对患者充满同情，愿意站在患者的角度思考问题。常常有患者问他，对于冠心病，有没有不吃药、不手术的治疗办法?听到这样的询问，格鲁恩齐克当然知道，做一次心脏搭桥手术意味巨大的风险和昂贵的手术费。

　　30岁那年，格鲁恩齐克又遇到了一位询问他冠心病的患者，与其沟通时，患者不解地问：“冠心病就是冠状动脉被堵死了，家里的水管也有时会被堵，那些水管工铁刷子刷一刷，便能继续用了呀，血管为什么不行?”

　　听了患者的疑问格鲁恩齐克茅塞顿开。如果这是一部电影，此时此刻背景音乐已经响起来了。

　　如我们前面所说，冠状动脉分为左右两支，每支又有不少分支，各自为特定的心肌供血。对于那些严重的堵塞，手术确实是优秀的解决方案，但对于那些不算太严重的堵塞，真有必要这么折腾吗?

　　格鲁恩齐克(图片来源：)

　　为了找到适合血管的“刷子”，格鲁恩齐克查了一些资料，发现了一个很有意思的研究。1963年，美国的查尔斯·多特(Charles Dotter)遇到一位骨盆动脉阻塞的患者，在为患者进行检查时，他不小心用导管把阻塞捅开了……

　　骨盆动脉可以，冠状动脉应该也可以吧?如果不能把脂肪刷掉，那么挤开脂肪、血管，为血液开辟足够的流动空间，也是可以的。但这种工具必须足够小、足够轻。

　　格鲁恩齐克在苏黎世进行了大量调查，寻访周围的工厂，终于用聚氯乙烯，制造出了一种合适的“刷子”——这种“刷子”由两部分组成，一部分是常规的导管，另一部分是在导管顶端，有一个小气球。

　　气球最初是扁的，随着导管进入患者体内，一旦找到血管粥样硬化的部位，往气球里鼓气，气球就会膨胀，气球膨胀了便能挤开脂肪、扩张血管。

　　格鲁恩齐克的设备(图片来源：NIH)

　　实验原理(图片来源：NIH)

　　在自己的厨房进行了数百次操作之后，1977年，导师同意他走上手术台，如果不成功，还有心脏搭桥手术可以补救，结果实验大获成功。

　　为了证明这种治疗的安全性，他甚至让同事对自己动手，5点钟躺上手术台，7点钟就像没事儿人一样跟爱人参加科里的舞会。

　　西格沃特：最后的加固

　　从1978年到1985年，格鲁恩齐克进行了数千例手术，让大量患者可以免除手术之苦。

　　1986年，格鲁恩齐克因为飞机失事而不幸罹难。在生命最后的时刻，格鲁恩齐克指出，自己的手术方式并不完美。扩张的血管，很可能会回弹，再度变得狭窄。幸好，没过多久，西格沃特(Ulrich Sigwart)补齐了最后一个环节。

　　西格沃特出生医学世家，祖祖辈辈都跟心脏打过交道。格鲁恩齐克实验成功之后，便制作了一批球囊导管，送给各地医生，其中正有西格沃特。

　　西格沃特在为球囊导管惊叹的同时，也在治疗中发现了“再狭窄”的问题。血管有一定的弹性，可以扩张，也可以回弹。前者是球囊导管治疗冠状动脉狭窄的基础，后者则是术后患者会出现再狭窄的原因。那么，能不能用刚性结构，抵御血管的收缩呢?

　　西格沃特从隧道中得到灵感，效仿隧道内部波纹钢制作的拱形结构，在格鲁恩齐克的气球上，裹了一层金属网。这层金属网一开始附着在气球表面，随着导管进入患者体内。鼓气时，气球扩张，金属网随之扩张，将血管撑开;放气后，气球收缩，可以随着导管拉出体外，金属网却不会回弹，仍然在那里，把血管牢牢支撑住，防止再狭窄。

　　这就是我们今天常说的，心脏支架(PCI)。

　　西格沃特的发明(图片来源：acad)

　　心脏支架的原理(图片来源于网络)

　　总结

　　至此，经过数代人的努力，终于有了检查、治疗冠状动脉病变的方案。遗憾的是，直到今天，很多人对于心脏支架，仍然存在许多误解。其实，药物、手术、支架，都是治疗冠心病的有效方式，区别只在于应用范围。心脏病数千年的发展史，无非说明了血管堵塞之后，我们只能把修理工作交给医生。

　　心脏病学先驱(图片来源：《医学史》)。

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